Tuesday, 22 January 2013 - 12:20pm
الخطورة في إغداق وعود لا قدرة للنظام على الوفاء بها أو تنفيذها
لا شك في أن مسألة تقديم الحماية الاجتماعية المشتملة على العنايات الصحية أصبحت في أولوية اهتمامات مختلف الدول، بعد أن تكرست تلك الحماية كحقّ من الحقوق الأساسية للإنسان، وبعد أن تبين أن النفقات الصحية التي يتكبدها الأفراد والأسر تشكل استنزافاً كبيراً لمقدراتهم، وبالتالي سبباً من أسباب عوزهم أو فقرهم.
إلاّ أنه يتبين من تجارب الكثير من الدول أن القيام بتقديم التغطية الصحية الشاملة للمواطنين ليس بالأمر السهل، لذا فإنه وقبل الإقدام على مثل ذلك من مشاريع، فإنه يقتضي وضع خطة شاملة ومتكاملة تتناول الإجابة الواضحة عن عدد من الأمور الأساسية، ولا سيما التالية:
أولاً: تحديد مستوى التغطية الصحية القائمة حالياً لمعرفة مدى اتساع فجوة عدم التغطية، وما هي الجوانب الإضافية من هذه التغطية التي يمكن الإقدام على تقديمها، والمراحل والمدد التي يمكن التدرج على مسارات التوسع في تقديم التغطية الصحية الإضافية.
ثانياً: تقدير الكلفة المالية لتلك الجوانب الإضافية ومدى قدرة الاقتصاد الوطني، وكذلك قدرة المالية العامة على تحملها أو المشاركة في تحملها.
ثالثاً: تحديد طريقة التمويل، وتحديد درجة الاطمئنان إلى ديمومة الموارد الكافية من أجل ضمان استمرارية تقديم التغطية الإضافية.
رابعاً: تحديد حاكمية النظام وطريقة وكفاءة إدارته التي من شأنها تذليل الصعوبات التي تواجه التنفيذ وبما يؤدي إلى تحقيق أهداف خطة تقديم التغطية الصحية الإضافية.
لقد جرى التداول، في لبنان خلال السنوات الأربع الأخيرة، في ثلاثة مشاريع لتطبيق التغطية الصحية الإضافية أو الشاملة وهي:
1) مشروع حكومة الرئيس فؤاد السنيورة الثانية، والتي كان الدكتور محمد خليفة يشغل منصب وزير الصحة العامة فيها (2008- 2009).
2) مشروع وزير العمل شربل نحاس (سنة 2011).
3) مشروع وزير الصحة العامة علي حسن خليل (سنة 2012).
انطلاقاً مما تقدم، فإننا نتوخى من هذه الدراسة التقييمية والنقدية المختصرة معالجة الجوانب الأساسية لخطة تقديم التغطية الصحية الإضافية التي يطرحها كل مشروع من المشاريع الثلاثة، وذلك عبر الإجابة عن المسائل الأساسية الآنفة الذكر وذلك على الشكل التالي:
أولاً: بالنسبة لتحديد مستوى التغطية الصحية الإضافية المطلوبة (فجوة عدم التغطية)

في المشروع الأول (مشروع حكومة الرئيس السنيورة)
تتضمن ثغرة عدم التغطية حوالي 2,200,000 شخص إضافي أي أكثر من نصف الشعب اللبناني. إن هذا الواقع يحتّم على الحكومة الإسراع في وضع الخطة اللازمة لتأمين التغطية الصحية لهؤلاء المواطنين حماية لهم.
ونظراً لهذا العدد الكبير من الأشخاص المعنيين بهذه التغطية الصحية التي تطرحها هذه الخطة، فقد ارتأى واضعو المشروع أن تكون التغطية شاملة لجميع هؤلاء الأشخاص. لكن ولضمان نجاح هذه الخطة وعدم الإقدام على خطوة غير مدروسة أو متعجلة أو غير مقدور عليها، فقد جرى تحديد الخدمات الصحية الممكن تقديمها في المرحلة الأولى لهذا العدد الكبير من اللبنانيين بالخدمات الاستشفائية، وكذلك تقديم رزمة من خدمات العناية الأولية، والخدمات الوقائية، والفحوص الأساسية السنوية المجانية، إضافة إلى تقديم أدوية معالجة الأمراض المزمنة والمستعصية للذين يحتاجونها. كل ذلك على أن تبقى المعالجات الصحية التي تتم خارج المستشفى مؤجلة إلى مرحلة ثانية لاحقة يصار إلى النظر فيها بعد أن تكون خطوات تنفيذ المرحلة الأولى قد ترسخت وتعززت استمراريتها وتحددت كلفتها وكفاية مصادر تمويلها والقدرة على إدارتها.

في المشروع الثاني (مشروع الوزير نحاس)
لم يحدد المشروع مدى اتساع فجوة التغطية الصحية، ولم يحصر الاهتمام بمعالجة هذه الثغرة، بل اتجه المشروع إلى اقتراح إعادة هيكلة نظام الحماية الصحية الاجتماعية لجميع اللبنانيين بكامله، وبالتالي العمل على تغيير الأسس التي يقوم عليها هذا النظام الحالي.
كما هدف المشروع إلى إلغاء جميع الصناديق الضامنة المدنية والعسكرية والقضائية، ووحّدها في نظام وطني عام موحد للتأمين الصحي الإلزامي يشمل جميع اللبنانيين، ويتناول أنواع الخدمات الصحية كافة، داخل المستشفى وخارجه.

في المشروع الثالث (مشروع الوزير خليل)
حدد هذا المشروع ثغرة التغطية بـ2,200,000 شخص، وركز على تقديم التغطية الصحية الشاملة لهم، وذلك دون المس بأنظمة الحماية القائمة حالياً، وتمهيداً للوصول إلى نظام موحد لكل اللبنانيين. على أن تشمل المخاطر المغطاة من قبل هذا المشروع أنواع الخدمات الصحية كافة داخل المستشفى وخارجه.
ثانياً: بالنسبة لتقدير الكلفة المالية ومدى قدرة الاقتصاد الوطني والمالية العامة على تحملها:
- في المشروع الأول:
أظهرت الدراسات المستندة إلى إحصاءات سنة 2008 وما قبل، وكذلك التوقعات المحتملة لتطور أعمال هذا المشروع في ضوء الإحصاءات والتقديرات المتوافرة على مدى السنوات السبع اللاحقة ما يلي:
1- قدّر واضعو هذا المشروع الكلفة التأسيسية والتشغيلية التي تتوجب للشركات الخاصة التي سوف تتولى إدارة هذا المشروع على الشكل التالي:
÷ مليون ونصف المليون دولار تدفع مرة واحدة لكل شركة ملتزمة كبدل لقاء النظام المعلوماتي.
÷ 13,200,000 دولار كلفة إصدار وتوزيع البطاقات الصحية المرمزة.
2- تقديرات الكلفة التشغيلية:
÷ 3,300,000 دولار أجور موظفين بمعدل موظف واحد لكل عشرة آلاف مستفيد، وبمعدل 15,000 دولار كراتب سنوي للموظف.
÷ 8,800,000 دولار بدل أتعاب سنوية لشركات T.P.A بمعدل 4 دولارات عن المستفيد الواحد.
3- كذلك فقد جرى تقدير الكلفة الصحية استناداً إلى التوقعات الاحتمالية على مدى سبع سنوات كما يلي:
- تتدرّج الكلفة بحسب عدد المنتسبين إلى النظام، حيث جرى تقدير الكلفة في السنة الأولى بـ195 مليون دولار.
- لتصبح الكلفة في السنة السابعة بعد انضمام جميع المستفيدين إلى النظام حوالي 465 مليون دولار.
لا بد لنا أن نلاحظ أن تقديرات الكلفة الصحية هذه، قد أصبحت دون مقدارها الحقيقي بعد أن طرأت زيادة محسوسة على التعرفات الاستشفائية والطبية. لذلك فإنه أصبح يقتضي احتساب الكلفة الصحية الملحوظة في الدراسة بزيادتها بنسبة 25 في المئة عما كانت عليه. وبالتالي وضع التقديرات النهائية للكلفة المقترحة بالنسبة لاشتراك المضمونين.
- في المشروع الثاني:
لم يحدد واضعو المشروع تقديرات الكلفة التأسيسية، ولا الكلفة التشغيلية للنظام. إنما عمدوا إلى وضع تقديرات للكلفة الصحية الإجمالية بنحو مليار وثلاثمئة وثلاثين مليون دولار، وعلى ذلك تصبح الكلفة الصافية الإضافية بعد حسم ما تنفقه الدولة راهناً حوالي 750 مليون دولار.
إن ما تجدر الإشارة إليه أن وزير العمل نفسه أورد في الأسباب الموجبة للمشروع الذي قدّمه: ان الفاتورة الصحية الإجمالية للمجتمع اللبناني تجاوزت عتبة 8 في المئة من الناتج المحلي القائم سنة 2009. فإذا اعتمدنا هذه النسبة فتكون كلفة الفاتورة الصحية على أساس الناتج المحلي وقدره 40 مليار دولار أكثر من ثلاثة مليارات دولار. هنا يطرح السؤال: كيف ستتم تغطية جميع اللبنانيين بأقلّ من نصف هذا المبلغ؟
ان هذا التناقض في التقديرات، وبالتالي في الأكلاف والمخاطر الناجمة عن ذلك، تشكل أحد الأسباب، وهي كثيرة لضرورة التروي، وبالتالي عدم الإقدام على مثل هذه الخطوة الكبيرة وغير المتبصرة التي يطرحها هذا المشروع.
- في المشروع الثالث:
قدّر واضعو المشروع الكلفة المالية كما يلي:
1- الكلفة التأسيسية التي تدفع مرة واحدة تبلغ مئة مليون دولار.
2- الكلفة التشغيلية: لم يتطرق واضعو المشروع إلى تقدير الكلفة التشغيلية، إنما اكتفوا بالإشارة إلى أن وزارة الصحة العامة، ومن خلال أجهزتها الإدارية، بعد تجهيزها وتقويتها، هي التي ستتولى تنفيذ هذا المشروع.
3- الكلفة الصحية: قدرت بـ966 مليون دولار.
ثالثاً: بالنسبة لتحديد طريقة التمويل بما يؤمن ديمومة الموارد المالية المتاحة لهذه الخطة:
- في المشروع الأول:
بنيت الخطة على أساس أن يمول النظام من المصادر التالية:
1- تحويلات من الموازنة العامة أو ضرائب يجري فرضها وتكون مخصصة لذلك.
2- اشتراكات سنوية مقطوعة على كل مستفيد من البطاقة يبلغ 96 دولاراً بما يساوي:
96 × 2,200,000 = 211 مليون دولار، وهذا المبلغ يشكل حوالي 45 في المئة من مجمل الكلفة الصحية السنوية كما كانت مقدرة.
3- إسهامات المرضى في فاتورة الاستشفاء بنسبة مئوية تبلغ:
أ- 10 في المئة من فاتورة الاستشفاء.
ب- ويعفى المضمون من تحمل هذه المساهمة، وذلك إذا جرت المعالجة في مستشفى حكومي كائن في نطاق المحافظة، أو في الدرجة الثالثة في المستشفيات الخاصة.
- في المشروع الثاني:
يمول المشروع بصورة أساسية من:
1- الموازنة العامة ومن الموارد الضريبية التي يمكن أن تخصص له من دون تحميل المستفيدين أية اشتراكات إضافية، بل يقتضي إعفاء الأجراء وأصحاب عملهم من الاشتراكات التي كانوا يدفعونها للضمان الاجتماعي، أو للمؤسسات الضامنة الأخرى.
2- من مشاركة المرضى بكلفة المعالجة بنسبة 15 في المئة من قيمة الفاتورة الاستشفائية مع سقف لهذه المشاركة.
- في المشروع الثالث:
1- التمويل الأساسي يتم من خلال الموارد الضريبية (الضريبة الاجتماعية).
2- يسهم المستفيد في كلفة الفاتورة الاستشفائية بنسبة تتراوح بين 10 في المئة و15 في المئة.
لا يلحظ المشروع أية اشتراكات على الأشخاص المستفيدين من النظام.
رابعاً: إدارة النظام:
- في المشروع الأول:
اقترح واضعو المشروع اعتماد تجربة جديدة في إدارة مشروع التغطية الصحية الشاملة تجمع بين جهود الإدارة العامة والإدارة الخاصة، وذلك على الشكل التالي:
1- تتولى قيادة المشروع «هيئة عامة للبطاقة الصحية»، وهي هيئة مصغرة، تنشأ في وزارة الصحة العامة، ترتبط مباشرة بالوزير وتتمتع بصلاحيات إدارية ومالية واسعة من دون أن تكون لها الشخصية المعنوية المستقلة.
تتولى الهيئة مهام التنظيم والتوجيه والمراقبة والتقييم وترفع تقريراً سنوياً إلى مجلس الوزراء.
2- أما الأعمال التنفيذية فتتولاها شركات من القطاع الخاص، متخصصة في إدارة التأمينات الصحية T.P.A.. وعلى أساس تنافسي وضمن معايير محددة.
تقوم «الهيئة» بتلزيم الأعمال التنفيذية إلى الشركات الخاصة، أكثر من شركة، وذلك بواسطة استدراجات عروض على أساس تنزيل أسعار، ووفقاً لدفاتر شروط مصدقة من وزيري الصحة العامة والمالية.
- في المشروع الثاني:
يعهد بإدارة المشروع الوطني الشامل إلى «الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي» بالتزامن مع إصلاحه وتمكينه ورفع قدراته.
- في المشروع الثالث:
يدار النظام من قبل وزير الصحة العامة يعاونه مجلس مستشارين من 12 عضواً. وتتولى الأعمال التنفيذية الدوائر المختصة في وزارة الصحة العامة بعد إعادة هيكلتها.
الخلاصـة: تقييم المشاريع في ضوء مدى الالتزام بالمعايير الأربعة الواردة أعلاه:
أ- في المشروع الأول:
÷ عمد وزير الصحة في حكومة الرئيس السنيورة الدكتور محمد جواد خليفة إلى مناقشة المشروع من جوانبه كافة في منتديات صحية عالمية وجامعية على أعلى المستويات، وذلك في جامعة هارفارد، وفي المؤتمر الصحي العالمي في برلين، وفي منظمة الصحة العالمية، وحاز على اهتمام وتقدير كبيرين.
÷ يستجمع المشروع عناصره كافة من خلال الدراسات المالية والقانونية والاكتوارية والمعلوماتية والإدارية والتي جرت بطريقة منهجية وعلمية.
÷ يتميز المشروع بالواقعية والعقلانية، حيث يركّز على تقديم العناية الصحية لجميع الأشخاص المعنيين به، على أن تشمل تلك العناية حالات الاستشفاء وتقديم بعض الخدمات الأولية والوقائية وتوفير الأدوية اللازمة لمعالجة الأمراض المزمنة والمستعصية. إلاّ أن المشروع يستأخر تغطية بعض التقديمات الصحية خارج المستشفى إلى مرحلة ثانية حفاظاً على الديمومة المالية للنظام، وتحاشياً لإرباك المالية العامة، والتزاماً بأن الوعود التي تقطـع تتـماشى وتتـلاءم وتتواكب مع القدرة على التنفيذ السلس وغير المتقطع للحفاظ على الاستمرارية وعلى التدرج في القدرات الإدارية والمالية على الإحاطة بالمشروع من جوانبه كافة.
÷ يشرك المشروع المستفيدين في تمويل النظام باشتراكات مقطوعة ومتحركة حتى يتحسسوا مسؤوليتهم عند استهلاك الخدمات الصحية، ويسهموا بالتالي في ضبط الإنفاق الإجمالي.
÷ يشترك القطاع الخاص في إدارة النظام للاستفادة من كفاءاته وخبراته، ولضمان حسن إدارة موارده، فهو يوزع مهام القيادة والإشراف على هيئة تقريرية في وزارة الصحة العامة، ومهام التنفيذ على مؤسسات متخصصة تنتمي إلى القطاع الخاص.
÷ أصبح المشروع الأكثر جهوزية للتنفيذ بعد أن أقرته الحكومة وضمّنت مشروع قانون موازنة العام 2010 نصاً يجيز للحكومة إنشاء النظام وتنظيم إدارته وتمويله.
ب- المشروع الثاني:
÷ غالى واضعو المشروع في ادعاء القدرة على توحيد أنظمة التأمينات الصحية كافة.
÷ يحصر المشروع تمويل النظام بالموارد الضريبية، ويعفي حتى المضمونين في القطاع الخاص وأصحاب عملهم من الاشتراكات التي تنشأ عن علاقات العمل وتعتبر جزءاً من الأجر الاجتماعي.
÷ خفّض واضعو المشروع تقديرات الكلفة المالية اللازمة لتغطية جميع اللبنانيين مع العلم أن الكلفة الحقيقية قد تصل إلى ضعفي الكلفة المقدرة من قبل أصحاب المشروع والتي لا بدّ وأن ينوء بها الاقتصاد الوطني والمالية العامة.
÷ أوكل إدارة النظام إلى مؤسسة الضمان الاجتماعية وهي مؤسسة عاجزة حتى عن القيام بمهامها الأساسية وقد استعصت، حتى الآن، على جميع محاولات التحديث والإصلاح.
إن هذا الأمر يجعل الاقتراح غير عملي من جوانبه كافة.
ت- المشروع الثالث:
÷ لم يتضمن المشروع خطة متكاملة للتغطية الصحية الشاملة واكتفى بعناوين عريضة. وقد جاء في عرض المشروع ما يلي:
«أن الخطة تستدعي إعداد الدراسات اللازمة والتفصيلية للخطة بعد مناقشتها والموافقة على مضمونها، وتشمل إعداد دراسات استشارية وإحصائية وإعداد دفاتر شروط محددة لجميع مكونات الخطة ودراسة معمقة عن وجود ضبط المنظومة وإدارة البطاقة الصحية وهيكلية الوحدة التشغيلية ودورها وتوصيف وظيفي مفصل لجميع مهامها ومواردها البشرية واللوجستية».
÷ لم يتضمن المشروع الكلفة التشغيلية للخطة.
÷ إن ربط تحقيق مشروع التغطية الصحية بخطة إصلاح وزارة الصحة العامة لتصبح قادرة على تشغيله سيجعل أمر تحقيق المشروع بعيد المنال.
أخطر ما تأتي به مشاريع التقديمات الاجتماعية هو إغداق الوعود التي لا قدرة للنظام على الوفاء بها أو تنفيذها.
في المحصلة:
ثلاثة مشاريع في أربع سنوات، وما من نتيجة تنفع الناس. أليس من الأفضل التواضع في وضع الخطط، وإطلاق الوعود، والعمل للسير في المشروع الأول رحمة بالمواطنين، ومن أجل التقدم على مسارات الإنجاز الحقيقي.

([) الرئيس السابق للجنة الفنية في «الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي» وعضو مجلس إدارة حالياً